刘启佳医生的科普号

血液透析是提高尿毒症患者生活质量的重要方式之一。目前常见的透析通路主要有三种，自体动静脉内瘘、移植物动静脉内瘘、中心静脉导管。最佳透析通路——自体动静脉内瘘早在2006年美国的血管通路指南即提出“自体血管内瘘第一”的观点。我国2019年的血管通路专家共识也认为长期性血管通路首选自体动静脉内瘘。自体动静脉内瘘具有建立简单、成本低廉、血流量充足、并发症低等特点，是目前最理想的血液透析通路。何处建立动静脉内瘘关于如何选择手术部位，总的原则是先上肢后下肢，先远心端后近心端，先非惯用侧后惯用侧。笔者接诊的绝大多数患者，自体动静脉内瘘的建立首选于近腕关节处将桡动脉与头静脉进行端侧吻合。对于血管条件较差的老年患者，可选择更高的位置（如前臂上端及肘窝）或上肢其他血管建立内瘘。术前超声评估动静脉条件，有利于术者选择更为合适的手术部位。动静脉内瘘的使用时机动静脉内瘘手术后并非“马上”即可使用。通常需要等待8-12周，待穿刺静脉血管条件满足血流量＞500ml/min，内径≥5mm，距皮深度＜6mm，即动静脉瘘成熟，方可穿刺透析。若术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需求，需行手术（如球囊扩张）促进成熟，或更改位置重新建立内瘘。动静脉内瘘的监测动静脉内瘘建立，并非一劳永逸，患者可以高枕无忧。因血流动力学改变、反复穿刺及穿刺后压迫等原因可导致内瘘狭窄甚至闭塞，从而使动静脉内瘘丧失功能，影响患者的预后。有研究显示自体动静脉内瘘的1年通畅率仅为60%。导致狭窄的病理机制是进行性静脉内膜增生。尿毒症本身、手术操作、血流动力学改变等病理生理因素的改变可能参与了内膜增生的发生、发展，最后导致内瘘的狭窄和失功。患者及家属应具备内瘘可能失功的警惕。作为并非医学出身的患方，可通过简单的监测方法评估自身内瘘的大体情况。包括时刻关注上肢症状、动静脉瘘震颤情况，留心透析时泵控血流量的变化、定期复查血管超声等。一旦出现局部疼痛、震颤减弱或消失、泵控血流量持续降低、血管超声提示管腔狭窄等异常时，及时就诊，由专业医师进行更为准确的判断。动静脉内瘘狭窄或闭塞后如何处理目前治疗动静脉内瘘狭窄或闭塞最主要的两个手术方式为开放性血管重建术和经皮腔内血管成形术。开放性血管重建术是一种传统的治疗方案，可以直观地观察狭窄部位情况，进行开放取栓、内膜剥脱、补片成形、甚至局部自体静脉或人工血管置换。尤其是静脉补片的应用，在一定程度上降低了狭窄静脉重建的手术难度，增大了静脉口径，从而获得更高的术后通畅率。但该术式存在创伤较大、局部组织粘连血管暴露困难、阻断时血管损伤、神经损伤等不足。经皮血管腔内成形术于1989年由Gmelin等首次应用于内瘘狭窄的治疗，由于具有创伤小、可反复操作、在原有内瘘的血管进行而不消耗自身血管、安全有效等特点而在临床上广泛应用。近年来，随着高压球囊、超高压球囊、切割球囊、药涂球囊等耗材的普及，经皮血管腔内成形术的治疗效果得到进一步提升，常常作为临床医师的首选治疗方案。该术式的缺点主要为存在血管弹性回缩再狭窄、应用造影剂可能加重肾脏负担、医疗费用较高等。临床医师应根据患者的具体情况，包括年龄、一般状态、合并症、内瘘闭塞程度、患者自身意愿等，选择最适合患者的治疗方案。

治疗前 患者青年女性，术前腹部增强CT发现:右肝血管瘤，直径超7cm。 治疗中 局麻下，右侧股动脉入路，超选择肝血管瘤血管，灌注药物 治疗后 治疗后90天 术后第1天下地活动，第2天恢复正常生活，出院。 术后3个月复查CT，血管瘤直径变小，碘油沉积良好。

治疗前65岁，女性。尿毒症13年，左上肢动静脉内瘘术后10年，规律透析，动静脉内瘘震颤消失1天。1天前就诊某院，未予手术，行临时置管用于透析。今日就诊我院急诊，予急诊手术。治疗中术中见静脉内血栓充盈，血栓近心端所在静脉局部明显狭窄治疗后治疗后0天术后震颤恢复，术后第2日即可透析。

透析用的动静脉内瘘可以说是尿毒症病人的生命线。由于血流动力学的改变、透析时反复穿刺等原因，动静脉内瘘时常发生严重的狭窄、甚至闭塞，这无疑会影响尿毒症病人的正常透析，严重时危害生命。 那么，动静脉内瘘窄了或者堵了，该怎么办呢？本文将向大家介绍一种简单而有效的治疗方式——球囊扩张术。该术式应用于处理动静脉内瘘狭窄虽然只有30年的历史，但由于具备创伤小、痛苦少、效果好的特点，迅速被临床医师所接受，为无数尿毒症患者的生命健康保驾护航。 闲言少叙，让我们通过2个典型病例来了解一下球囊扩张术是如何进行的，以及疗效如何。 患者在局部麻醉以后，首选进行一种名为血管造影的检查。该检查可以清晰的观察血管形态，了解狭窄的部位和程度。如下图，可见红色箭头处的血管明显变细，几乎中断，远端的头静脉内造影剂显得很淡薄。 待明确狭窄部位以后，将大小适当的球囊置于狭窄位置。随着球囊的逐渐扩张，变细的血管被缓慢撑粗。 撤出球囊以后，再次做血管造影，观察扩张效果。如下图红色箭头所指，经过球囊扩张以后，原来变细的血管口径较前明显变大。 下图是另一例患者的动静脉内瘘球囊扩张前后的对比。 不难理解，球囊扩张术治疗透析用动静脉内瘘狭窄或闭塞的优势和疗效是显而易见的。